Pronação de pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo: criação e validação de cenário simulado / Pronation of patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: creation and validation of a simulated scenario

Resumo: Trata-se de um estudo metodológico para construção e validação de um cenário simulado com abordagem interprofissional, que permitirá a utilização no ensino e na educação permanente de profissionais da saúde por meio da metodologia ativa de simulação clínica. Este estudo foi realizado em uma universidade pública da região Sul do Brasil, objetivando construir e validar um cenário simulado para a pronação de pacientes críticos com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Para isto, o estudo ocorreu em duas etapas: revisão de conteúdo, construção do cenário e de validação de conteúdo e de aparência por juízes. A revisão da literatura permitiu conhecer melhor sobre o manejo do paciente com SDRA, bem como subsidiar o desenvolvimento do caso clínico para o cenário. Um protocolo de pronação segura de um hospital universitário foi adotado. A partir desta revisão, a construção do cenário foi realizada considerando um roteiro validado. Como parte desta construção, surgiram como resultados: a descrição do cenário; a relação de materiais e equipamentos necessários para o desenvolvimento do cenário; o roteiro para o ator simulado; o guia de apoio ao facilitador; o guia de apoio ao participante; o quadro de apoio para tomada de decisão e o checklist de observação do desenvolvimento de competências e habilidades para cada profissão envolvida no cenário. Onze juízes participaram do estudo. Em relação ao perfil sociodemográfico dos juízes, a amostra foi predominantemente de enfermeiros (63,6%), seguido por fisioterapeutas (18,1%), médico (9%) e docente de enfermagem (9%). Para medir o percentual de concordância entre os juízes, adotou-se o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) para os itens, que foram agrupados de acordo com unidades de significância. Após a leitura do cenário, os juízes responderam a um questionário do tipo Likert com 37 itens, que abordaram sobre a "Experiência Prévia do Participante/Briefing", "Conteúdo/Objetivos"; "Recursos Humanos"; "Preparo do Cenário", "Desenvolvimento do Cenário" e "Avaliação". Todos os itens obtiveram IVC superior ao desejável (0,80) e, portanto, foram considerados válidos. Além disso, os juízes realizaram sugestões de melhorias no cenário, aos quais foram acatadas ou rejeitas e discutidas com a literatura disponível. Este estudo permitiu criar e validar um cenário que reflete a prática real, ao mesmo tempo que oportuniza um ambiente seguro para os participantes e responde aos objetivos da aprendizagem.

Abstract: This is a methodological study for the construction and validation of a simulated scenario with an interprofessional approach, which will allow the use in the teaching and continuing education of health professionals through the active methodology of clinical simulation. This study was carried out in a public university in the South region of Brazil, aiming to build and validate a simulated scenario for the pronation of critically ill patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). To this end, the study occurred in two stages: content review, scenario construction, and content and appearance validation by judges. The literature review provided a better understanding of the management of the ARDS patient, as well as a basis for developing the clinical case for the scenario. A safe pronation protocol from a university hospital was adopted. Based on this review, the scenario was built using a validated script. As part of this process, the following results emerged: the description of the scenario; the list of materials and equipment needed for the development of the scenario; the script for the simulated actor; the facilitator support guide; the participant support guide; the decision support framework; and the checklist for observing the development of competencies and skills for each profession involved in the scenario. Eleven judges participated in the study. Regarding the sociodemographic profile of the judges, the sample was predominantly nurses (63.6%), followed by physical therapists (18.1%), physicians (9%), and nursing professors (9%). To measure the percentage of agreement between the judges, the Content Validity Index (CVI) was adopted for the items, which were grouped according to significance units. After reading the scenario, the judges answered a Likert-type questionnaire with 37 items, which addressed "Prior Participant Experience/Briefing", "Content/Objectives"; "Human Resources"; "Scenario Preparation", "Scenario Development", and "Evaluation". All items scored higher than desirable CVI (0.80) and were therefore considered valid. In addition, the judges made suggestions for improvements in the scenario, which were accepted or rejected and discussed with the available literature. This study made it possible to create and validate a scenario that reflects actual practice, while providing a safe environment for participants and meeting the learning objectives.

Lesión pulmonar autoinflingida por el paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos / Patient Self-Inflicted Lung Injury (P-SILI) in the Intensive Care Unit / Lesão pulmonar auto-infligida pelo paciente na Unidade de Cuidados Intensivos

Resumen: Hasta la fecha, no se ha demostrado superioridad de algún modo de ventilación mecánica invasiva en particular, la mayoría de los autores destacan la individualización de la programación y modalidad de la ventilación mecánica, teniendo en cuenta la presencia de asincronías y buscando el mejor confort del paciente, incluso la ventilación espontánea, aunque al parecer se asemeja a la manera fisiológica de la mecánica respiratoria, no está exenta de complicaciones. Tres mecanismos potenciales se proponen para el desarrollo de lesión pulmonar por esfuerzo respiratorio espontáneo: sobredistensión global y local, aumento de la perfusión pulmonar y la presencia de asincronías paciente-ventilador, derivadas en una lesión autoinfligida por el paciente o «P-SILI¼, por sus siglas en inglés Patient Self Inflicted Lung Injury. En los últimos 20 años se han desarrollado estrategias que permiten minimizar los riesgos asociados a la ventilación mecánica, la más importante de todas es mantener soporte ventilatorio guiado por metas, identificación del posible desarrollo del paciente y extubar al paciente lo más rápido posible, siempre y cuando sus condiciones lo permitan.

Abstract: To date, the superiority of any particular mode of invasive mechanical ventilation has not been demonstrated; most authors emphasize the individualization of the programming and modality of mechanical ventilation, taking into account the presence of asynchronies and seeking the best patient comfort; even spontaneous ventilation, although it seems to resemble the physiological manner of respiratory mechanics, is not free of complications. Three potential mechanisms are proposed for the development of lung injury by spontaneous respiratory effort: global and local overdistension, increased pulmonary perfusion and the presence of patient-ventilator asynchronies, resulting in a Patient Self-Inflicted Injury or «P-SILI¼. In the last twenty years, strategies have been developed to minimize the risks associated with mechanical ventilation, the most important of which is to maintain goal-directed ventilatory support, identify the possible development of the patient and extubate the patient as quickly as possible, as long as the patient's conditions allow it.

Resumo: Até o momento, nenhum modo específico de ventilação mecânica invasiva se mostrou superior, a maioria dos autores enfatiza a individualização da programação e modalidade de ventilação mecânica, levando em consideração a presença de assincronia e buscando o melhor conforto do paciente. Mesmo a ventilação espontânea, embora pareça assemelhar-se à maneira fisiológica da mecânica respiratória, não é isenta de complicações. Três mecanismos potenciais são propostos para o desenvolvimento de lesão pulmonar por esforço respiratório espontâneo: hiperdistensão global e local, aumento da perfusão pulmonar e presença de assincronia paciente-ventilador, derivada de uma lesão autoinfligida pelo paciente ou «P-SILI¼ por suas siglas em inglês patient self inflicted lung injury. Nos últimos vinte anos, foram desenvolvidas estratégias para minimizar os riscos associados à ventilação mecânica. O mais importante de tudo é manter o suporte ventilatório guiado por metas, identificar o possível desenvolvimento do paciente e extubar o paciente o mais rápido possível, enquanto suas condições permitirem.

Estratégia protetora de ventilação mecânica na síndrome respiratória aguda grave por influenza: revisão sistemática / Protective mechanical ventilation strategy in severe acute respiratory syndrome by influenza: a systematic review

Objetivo: Avaliar se a estratégia protetora de ventilação mecânica na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) por Influenza é capaz de reduzir o tempo de ventilação mecânica e aumentar a sobrevida. Métodos: A busca foi realizada nas bases de dados Pubmed, Embase, Cochrane, Lilacs, Medline, Scopus, Web of Science, Science Direct, Cinahl e SAGE, entre 2009 e 2019. Buscou-se por ensaios clínicos controlados e randomizados, estudos analíticos com grupo controle: coorte prospectiva ou controle histórico. A população estudada foi de indivíduos adultos com diagnóstico de síndrome respiratória aguda grave por Influenza, que receberam estratégia protetora de ventilação com baixos volumes correntes e/ou manobra de recrutamento alveolar comparada com qualquer outra estratégia. Resultados: A busca resultou em 445 referências; apenas 1 artigo preencheu os critérios de elegibilidade. O estudo incluído trouxe que o uso de baixos volumes traz benefícios para os pacientes com SDRA de etiologias virais, como menor tempo de ventilação mecânica, de internação em UTI e hospitalar. Conclusão: A escassez de artigos sobre a estratégia de ventilação protetora em SDRA secundário à infecção por Influenza não permite concluir se essa estratégia é capaz de reduzir o tempo de ventilação e/ou melhorar a sobrevida nessa população. A literatura carece de mais estudos que permitam conclusões robustas.

Asociación y valor predictivo del índice poder mecánico-distensibilidad pulmonar con días libres de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 en una unidad de terapia intensiva / Association and predictive value of the mechanical power-lung compliance index with free days off mechanical ventilation in patients with COVID-19 in an intensive care unit / Associação e valor preditivo do índice de potência mecânica/complacência pulmonar com dias livres de ventilação mecânica em pacientes com COVID-19 em unidade de terapia intensiva

Resumen: Introducción: El poder mecánico (PM) se asocia a mortalidad y se debe ajustar a las características pulmonares en pacientes COVID-19. Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo y analítico, de septiembre de 2020 a febrero de 2021. Los parámetros de ventilación y análisis de la curva ROC y modelos de regresión de Poisson para OR. Objetivo primario fue determinar la asociación entre el índice PM/Cest y días libres de ventilación mecánica (DLVM). Resultados: Se incluyeron 43 pacientes. Se dividió en sobrevivientes (n = 25, 58.1%) y no sobrevivientes (n = 18, 41.9%). Se eligió mediana de DLVM con los parámetros de VMI. El índice PM/Cest inicial ABC 0.73 [IC 95% (0.58-0.88), p = 0.008], punto de corte de 0.90 Joules/min/mL/cm H2O. La regresión multivariable de Poisson el índice PM/Cest inicial OR 0.18 [IC 95% (0.03-0.98), p = 0.047]. Discusión: Coppola y colaboradores documentaron que en pacientes con SDRA no COVID-19, el valor de PM absoluto no demostró significancia; al ajustarlo a Cest fue independiente para mortalidad. Conclusiones: El índice PM/Cest al inicio se asoció de forma significativa e independiente con DLVM en COVID-19. Punto de corte de 0.9 J/min/mL/cmH2O con mejor sensibilidad y especificidad para predecir los DLVM y esto podría reducir la mortalidad.

Abstract: Introduction: Mechanical power (MP) is associated with mortality and must be adjusted to the pulmonary characteristics in COVID-19 patients. Material and methods: Observational, retrospective, analytical study from September 2020-February 2021. Ventilation parameters and ROC curve analysis and Poisson regression models for OR. Primary objective was to determine the association between the PM/Cest index and free days of mechanical ventilation (FDMV). Results: 43 patients were included. It was divided into survivors (n = 25, 58.1%) and non-survivors (n = 18, 41.9%). Median FDMV was chosen with the IMV parameters. The initial MP/Cest index ABC 0.73 [95% CI (0.58-0.88), p = 0.008], cut-off point of 0.90 J/min/mL/cmH2O. The multivariate Poisson regression showed the initial MP/Cest index OR 0.18 [95% CI (0.03-0.98), p = 0.047]. Discussion: Coppola et al. documented in patients with non-COVID-19 ARDS, the absolute MP value did not demonstrate significance; when adjusted to Cest, it was independent for mortality. Conclusions: The MP/Cest index at baseline was significantly and independently associated with FDMV in COVID-19. Cut-off point of 0.9 J/min/mL/cmH2O with better sensitivity and specificity to predict FDMV and this could reduce mortality.

Resumo: Introdução: A potência mecânica (PM) está associada à mortalidade e deve ser ajustada para características pulmonares em pacientes com COVID-19. Material e métodos: Estudo observacional, retrospectivo, analítico de setembro de 2020 a fevereiro de 2021. Os parâmetros ventilatórios, análise da curva ROC e modelos de regressão de Poisson para OR. O objetivo primário foi determinar a associação entre o índice PM/Cest e dias livres de ventilação mecânica (DLVM). Resultados: Foram incluídos 43 pacientes. Dividiu-se em sobreviventes (n = 25, 58.1%) e não sobreviventes (n = 18, 41.9%). A mediana do DLVM foi escolhida com os parâmetros do VMI. Índice inicial PM/Cest ABC 0.73 [IC 95% (0.58-0.88), p = 0.008], ponto de corte de 0.90 J/min/mL/cmH2O. Regressão multivariável de Poisson no índice PM/Cest inicial OR 0.18 [IC 95% (0.03-0.98), p = 0.047]. Discussão: Coppola et al. documentaram em pacientes com SDRA não-COVID-19, o valor de PM absoluto não mostrou significância; quando ajustado a Cest, foi independente para mortalidade. Conclusões: O índice PM/Cest ao início se associou de maneira significativa e independentemente com DLVM na COVID-19. Ponto de corte de 0.9 J/min/mL/cmH2O com melhor sensibilidade e especificidade para predizer DLVM e isso poderia reduzir a mortalidade.

Ventilación mecánica invasiva en COVID-19. ¿Una estrategia mortal? / Invasive mechanical ventilation in COVID-19, a deadly strategy? / Ventilação mecânica invasiva no COVID-19, uma estratégia mortal?

Resumen: Desde la epidemia de poliomielitis de Copenhague en 1952, los cuidados intensivos no habían enfrentado un desafío tan importante desde el punto de vista médico y mediático como la pandemia por COVID-19, la cual ha tenido consecuencias devastadoras; una de ellas es el desborde en la capacidad de las unidades de cuidados intensivos y como resultado la posibilidad de ofrecer ventilación mecánica ha sido insuficiente. Además, las características avasallantes y rápidamente cambiantes de la información médica y no médica, al igual que la mortalidad relacionada a la enfermedad, han desarrollado una narrativa deletérea al tratamiento de estos pacientes con apoyo ventilatorio invasivo y ha hecho resurgir antiguas interrogantes sobre las lesiones inducidas por ventilación mecánica invasiva. Todo esto ha promovido la revivificación del apoyo ventilatorio no invasivo como medida salvadora; sin embargo, como veremos esta aproximación es errónea a la luz de la evidencia y puede resultar deletérea no sólo para el paciente, sino para el personal de salud que cuida de éstos.

Abstract: Since the Copenhagen polio epidemic in 1952, intensive care has not faced as important a challenge from a medical and media point of view as the COVID-19 pandemic, which has had devastating consequences, one of which is the overflow in the capacity of intensive care units, and as a result of the capacity to offer mechanical ventilation has been insufficient, in addition to the overwhelming and rapidly changing characteristics of medical and non-medical information, also of disease-related mortality, has developed a deleterious narrative to the treatment of these patients with invasive ventilatory support and raising old questions about this as injuries induced by invasive mechanical ventilation. All this has promoted the rise of non-invasive ventilatory support as a saving lifes strategy, however, as we will see, this approach, in scope of the evidence, is erroneous and can be hazardous not only for the patient but also for health personnel who care for them.

Resumo: Desde a epidemia de poliomielite em Copenhague em 1952, a terapia intensiva não enfrenta um desafio tão importante do ponto de vista médico e midiático como a pandemia de COVID-19, que teve consequências devastadoras, sendo uma delas o transbordamento da capacidade das unidades de terapia intensiva, e como resultado a possibilidade de oferecer ventilação mecânica tem sido insuficiente. Além das características avassaladoras e a rápida mudança das informações médicas e não médicas, bem como a mortalidade relacionada à doença, desenvolveu-se uma narrativa deletéria ao tratamento da esses pacientes com suporte ventilatório invasivo e fez ressurgir antigas questões sobre o mesmo, como as lesões induzidas pela ventilação mecânica invasiva. Tudo isso tem promovido o renascimento do suporte ventilatório não invasivo como medida de salvadora, porém, como veremos, essa abordagem, à luz das evidências, é errônea e pode ser deletéria não só para o paciente, mas também para o pessoal de saúde quem cuida deles.

Ventilación mecánica invasiva en pacientes con COVID-19 en un hospital privado de México. Una serie de casos: descripción y evolución de un protocolo de intubación temprana / Invasive mechanical ventilation in patients with COVID-19 in a private hospital in Mexico. A case series: description and evolution of an early intubation protocol / Ventilação mecânica invasiva em pacientes com COVID-19 em um hospital privado no México. Uma série de casos: descrição e evolução de um protocolo de intubação precoce

Resumen: La mortalidad de los pacientes de COVID-19 en ventilación mecánica y las estrategias empleadas varían en la literatura. El objetivo de esta serie de casos es describir el curso clínico de pacientes en ventilación mecánica invasiva con COVID-19 y su desenlace a 28 días. Se incluyeron 21 pacientes con un promedio de edad de 49 ± 13 años, 81% de sexo masculino y 38% con al menos una comorbilidad. Las variables ventilatorias iniciales fueron PaO2/FiO2 de 135 ± 53, PEEP 12 cmH2O, presión meseta 26 ± 4.8 cmH2O, distensibilidad estática 32 ± 8.5 mL/cmH2O, driving pressure 15 ± 3.9 cmH2O y poder mecánico 19.2 ± 4 J/min. El 67% de los pacientes estuvieron en posición prono y en 76% se empleó bloqueante neuromuscular. Los desenlaces a 28 días fueron 21 días libres de ventilación mecánica y 14% de mortalidad.

Abstract: The mortality and ventilation strategies of COVID-19 ARDS vary in the literature. The objective of this case series is to describe the clinical course of patients on invasive mechanical ventilation with COVID-19 and its outcome at 28 days. Twenty-one patients were included with an average age of 49 ± 13 years, 81% male and 38% with at least one comorbidity. The initial ventilatory variables were PaO2/FiO2 of 135 ± 53, PEEP 12 cmH2O, plateau pressure 26 ± 4.8 cmH2O, static compliance 32 ± 8.5 mL/cmH2O, driving pressure 15 ± 3.9 cmH2O, and mechanical power 19.2 ± 4 J/min. 67% of the patients received prone position and in 76% a neuromuscular blocker was used. The 28-day outcomes were 21 days of mechanical ventilation-free days and 14% mortality.

Resumo: A mortalidade de pacientes com COVID-19 em ventilação mecânica e as estratégias utilizadas variam na literatura. O objetivo desta série de casos é descrever a evolução clínica de pacientes em ventilação mecânica invasiva com COVID-19 e sua evolução em 28 dias. Incluíram-se 21 pacientes com média de idade de 49 ± 13 anos, 81% do sexo masculino e 38% com pelo menos uma comorbidade. As variáveis ventilatórias iniciais foram PaO2/FiO2 135 ± 53, PEEP 12 cmH2O, pressão de platô 26 ± 4.8 cmH2O, complacência estática 32 ± 8.5 mL/cmH2O, pressão motriz 15 ± 3.9 cmH2O e potência mecânica 19.2 ± 4 J/min. 67% dos pacientes estavam em decúbito ventral e em 76% foi utilizado bloqueador neuromuscular. Os resultados aos 28 dias foram 21 dias sem ventilação mecânica e 14% de mortalidade.

Aplicaciones e implicaciones de la pausa al final de la inspiración en ventilación mecánica / Applications and implications of end-inspiratory pause in mechanical ventilation / Aplicações e implicações da pausa ao final da inspiração na ventilação mecânica

Resumen: El uso de la pausa al final de la inspiración (PFI) en ventilación mecánica data de hace más de 50 años y con mayor impulso en la década de los 70, se le atribuye una mejoría en la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) al incrementar la presión media de la vía aérea (Pma), mayor aclaramiento de la presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) y permite la monitorización de la presión meseta (Pmeseta) en la mecánica ventilatoria; sin embargo, los estudios clínicos sobre su uso son escasos y controversiales. En este artículo se abordan los mecanismos fisiológicos, fisiopatológicos y la evidencia sobre el uso de la PFI en ventilación mecánica (VM).

Abstract: The use of the end inspiratory pause (EIP) in mechanical ventilation has been going on for more than 50 years and with greater momentum in the 1970s, an improvement in the partial pressure of arterial oxygen (PaO2) is attributed to the increase mean airway pressure, greater clearance of partial pressure of arterial carbon dioxide and allows monitoring of plateau pressure in ventilatory mechanics; However, the Clinical studies on its use are few and controversial. This article addresses the physiological and pathophysiological mechanisms and the evidence on the use of EIP in mechanical ventilation.

Resumo: A utilização da pausa ao final da inspiração (PFI) na ventilação mecânica remonta a mais de 50 anos e com maior impulso na década de 70, atribui-se uma melhora na pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) pelo aumento da pressão média das vias aéreas (Pma), uma maior depuração da pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) e permite a monitorização da pressão de platô (Pplateau) na mecânica ventilatória, porém estudos Os dados clínicos sobre seu uso são escassos e controversos. Este artigo aborda os mecanismos fisiológicos e fisiopatológicos e as evidências sobre o uso do PFI na ventilação mecânica (VM).

Relação entre os níveis de ferritina e o prognóstico da COVID-19 / Relationship between ferritin levels and the prognosis of COVID-19

O elevado nível de ferritina sérica tem sido associado à COVID-19 grave devido à sua estimulação por citocinas relacionadas com o processo inflamatório. Embora este aumento seja esperado, esta revisão propõe analisar o quão elevado o nível de ferritina pode estar relacionado com esta severidade. Nesta linha de pensamento, a hiperferritinemia na COVID-19 poderia ser um importante fator de previsão e outra forma de compreender as complicações da COVID-19 - coagulopatia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Além disso, esta correlação tem sido vista como uma possível quinta síndrome entre as outras "síndromes hiperferritinêmicas", todas caracterizadas por ferritina sérica elevada; esta é uma comparação e análise pertinente em termos de tratamentos. [au]

The high level of serum ferritin has been associated with severe COVID-19 due to its stimulation by cytokines related to the inflammatory process. Although this increase is expected, this review proposes to analyze how high ferritin can be related to this severeness. According to this premise, the hyperferritinemia on COVID-19 could be an important factor of prediction and another way to understand the complications of COVID-19 -coagulopathy, acute respiratory distress syndrome (ARDS). Furthermore, this correlation has been seen as a possible fifth syndrome among the other "hyperferritinemic syndromes", which are all characterized by high serum ferritin; this is an pertinent comparison and analyzation in terms of treatments. [au]

O uso dos critérios de diagnóstico da síndrome do desconforto respiratório agudo por profissionais da saúde para pacientes internados em UTI: um estudo observacional utilizando a técnica de análise de conteúdo / The use of diagnostic criteria for acute respiratory distress syndrome by healthcare professionals for patients hospitalized in ICU in: an observational study using the content analysis technique

Introdução: A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma doença aguda caracterizada por hipoxemia e infiltrados na radiografia de tórax que não são totalmente explicadas por sobrecarga hídrica ou insuficiência cardíaca. Este estudo analisa o uso dos critérios de diagnóstico para SDRA por profissionais da área da saúde, trabalhadores de UTIs de três hospitais do Vale do Itajaí/ Santa Catarina. Métodos: A coleta de dados foi realizada por entrevistas gravadas com os profissionais enfermeiros, fisioterapeutas e médicos das referidas unidades. As entrevistas foram gravadas e transcritas posteriormente. A análise das entrevistas foi realizada através da técnica de Análise de Conteúdo Temática de Bardin. Seis Enfermeiros, seis Fisioterapeutas e quatro Médicos se dispuseram a responder e a participar do estudo. As categorias que emergiram das entrevistas foram: a) Diagnóstico centrado em exames clínicos, laboratorial e em imagem e b) diagnóstico médico centrado. Resultados: Apesar da divulgação mundial, mas por ser uma doença complexa, o diagnóstico da SDRA permanece um grande desafio para os profissionais. O desconhecimento, a falta de adequada formação profissional, o tempo de atuação, o ambiente de trabalho ainda hegemônico e com pouca participação dos componentes da equipe corroboram para o subdiagnóstico ou o superdiagnóstico da SDRA. Conclusão: Sugerem-se novos estudos para investigar se essa realidade acontece nas demais UTIs da região, estado e país, e se intervenções pontuais podem melhorar a formação profissional e suas relações no ambiente de trabalho e se isso influencia no diagnóstico da SDRA.

Introduction: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is an acute disease characterized by hypoxemia and infiltrates on chest radiography that are not fully explained by fluid overload or heart failure. This study analyzes the use of diagnostic criteria for ARDS by health professionals, ICU workers from three hospitals in Vale do Itajaí, Santa Catarina. Methods: Data collection was performed through recorded interviews with nurses, physical therapists and physicians from the aforementioned units. The interviews were recorded and later transcribed. The analysis of the interviews was carried out using Bardin's Thematic Content Analysis technique. Six Nurses, 6 Physiotherapists and 4 Physicians were willing to respond and participate in the study. The categories that emerged from the interviews were: a) Diagnosis centered on clinical, laboratory and imaging exams and b) physician-based diagnosis. Results: Despite the worldwide dissemination, the diagnosis of ARDS remains a great challenge for professionals because it is a complex disease. Lack of knowledge, lack of adequate professional training, length of experience, the still hegemonic work environment and with little participation of the team members all contribute to underdiagnosis or overdiagnosis of ARDS. Conclusion: Further studies should be carried out to determine if this reality occurs in other ICUs in the region, state and country, and if specific interventions can improve professional training and relationships in the work environment and whether this influences the diagnosis of ARDS.

Síndrome da encefalopatia posterior reversível em paciente com COVID-19 submetida à oxigenação por membrana extracorpórea / Posterior reversible encephalopathy syndrome in a patient submitted to extracorporeal membrane oxygenation for COVID-19

RESUMO Uma mulher com 63 anos de idade compareceu ao pronto-socorro com história aguda de febre, prostração e dispneia. Recebeu diagnóstico de quadro grave da COVID-19 e síndrome do desconforto respiratório agudo. Apesar de suporte clínico intensivo, cumpriu os critérios para ser submetida à oxigenação venovenosa por membrana extracorpórea. No dia 34, após 7 dias de desmame da sedação com evolução positiva de seu quadro neurológico, apresentou uma crise tônico-clônica generalizada limitada, não relacionada com desequilíbrio hidroeletrolítico ou metabólico, que levou à necessidade de investigação diagnóstica. Seus exames de imagem cerebral revelaram síndrome da encefalopatia posterior reversível. Este caso enfatiza a questão das complicações neurológicas em pacientes com COVID-19 grave e a importância do diagnóstico e suporte precoces.

ABSTRACT A 63-year-old woman presented to the emergency department with an acute history of fever, prostration and dyspnea. She was diagnosed with severe COVID-19 acute respiratory distress syndrome and, despite optimized critical care support, met the indications for veno-venous extracorporeal membrane oxygenation. On day 34, after 7 days of wean sedation with a positive evolution of neurologic status, she presented a limited generalized tonic-clonic seizure not related to hydroelectrolytic or metabolic imbalance, which led to a diagnostic investigation; her brain imaging tests showed a posterior reversible encephalopathy syndrome. This case emphasizes the issue of neurological complications in patients with severe COVID-19 infection and the importance of early diagnosis and support.

Recrutamento alveolar com suspiro: impacto na mecânica respiratória e oxigenação de pacientes ventilados mecanicamente / Alveolar recruitment: impact on respiratory mechanics and oxygenation of mechanically ventilated patients

INTRODUÇÃO: O suspiro caracteriza-se pela realização de uma inspiração lenta e profunda, seguida de uma expiração lenta. Estudos sugerem que a adição de um suspiro por minuto em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo, ventilados em PSV, melhora a oxigenação e a mecânica pulmonar. OBJETIVO: Avaliar o impacto da manobra de recrutamento alveolar através de suspiro na mecânica pulmonar e oxigenação em pacientes ventilados mecanicamente, além de verificar o impacto hemodinâmico e a incidência de intercorrências associadas à utilização da técnica. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo experimental com 17 pacientes em ventilação mecânica, apresentando relação entre pressão parcial de oxigênio alveolar e fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) inferior a 300mmHg. Avaliou-se dados respiratórios, de mecânica pulmonar e hemodinâmicos. Os dados foram coletados durante três períodos: antes do suspiro, imediatamente após e 15 minutos depois da técnica. Dois suspiros por minuto foram administrados utilizando pressão em vias aéreas limitada em 40cmH2O, durante um tempo inspiratório de quatro segundos. RESULTADOS: Após o suspiro, observou-se aumento da PaO2, pressão resistiva, complacência estática e relação PaO2/FiO2, além de diminuição da pressão de platô e pressão parcial de gás carbônico alveolar (PaCO2). Após 15 minutos da retirada do suspiro observou-se que a PaO2, pressão resistiva, complacência estática e relação PaO2/ FiO2 mantiveram-se acima do valor basal, enquanto que a pressão de platô manteve-se abaixo. Não foi observada alteração significante nas variáveis hemodinâmicas. CONCLUSÃO: O suspiro em pacientes ventilados mecanicamente foi capaz de melhorar a oxigenação e a mecânica pulmonar sem comprometer a estabilidade hemodinâmica.

INTRODUCTION: The sigh is characterized by a slow and deep inhalation, followed by a slow exhalation. Studies suggest that the addition of one breath per minute in patients with acute respiratory distress syndrome, ventilated on PSV, improves oxygenation and pulmonary mechanics. OBJECTIVE: Analyze the impact of the alveolar recruitment maneuver through breath in pulmonary mechanics and oxygenation in mechanically ventilated patients, in addition to checking the hemodynamic impact and the incidence of complications associated with the use of the technique. MATERIALS AND METHODS: Experimental study with 17 patients on mechanical ventilation, showing a relationship between partial pressure of alveolar oxygen and fraction of inspired oxygen (PaO2/FiO2) below 300mmHg. Respiratory, pulmonary mechanics, and hemodynamic data were evaluated. Data were collected during three periods: before sigh, immediately after, and 15 minutes after the technique. Two sighs per minute were administered using airways pressure limited to 40 cmH2O, during an inspiratory time of four seconds. RESULTS: After the sigh, there was an increase in PaO2, resistive pressure, static compliance, and PaO2/FiO2 ratio, in addition to a decrease in plateau pressure and partial pressure of alveolar carbon dioxide (PaCO2). After 15 minutes of sigh removal, it was observed that PaO2, resistive pressure, static compliance, and PaO2/ FiO2 ratio remained above the baseline, while the plateau pressure remained below. There was no significant change in hemodynamic variables. CONCLUSION: The sigh in mechanically ventilated patients was able to improve oxygenation and pulmonary mechanics without compromising hemodynamic stability

Alveolar recruitment maneuvers for children with cancer and acute respiratory distress syndrome: a feasibility study / Manobras de recrutamento alveolar em crianças com câncer e síndrome do desconforto respiratório agudo: um estudo de viabilidade

ABSTRACT Objective: Acute respiratory distress syndrome (ARDS) can be a devastating condition in children with cancer and alveolar recruitment maneuvers (ARMs) can theoretically improve oxygenation and survival. The study aimed to assess the feasibility of ARMs in critically ill children with cancer and ARDS. Methods: We retrospectively analyzed 31 maneuvers in a series of 12 patients (median age of 8.9 years) with solid tumors (n=4), lymphomas (n=2), acute lymphoblastic leukemia (n=2), and acute myeloid leukemia (n=4). Patients received positive end-expiratory pressure from 25 up to 40 cmH20, with a delta pressure of 15 cmH2O for 60 seconds. We assessed blood gases pre- and post-maneuvers, as well as ventilation parameters, vital signs, hemoglobin, clinical signs of pulmonary bleeding, and radiological signs of barotrauma. Pre- and post-values were compared by the Wilcoxon test. Results: Median platelet count was 53,200/mm3. Post-maneuvers, mean arterial pressure decreased more than 20% in two patients, and four needed an increase in vasoactive drugs. Hemoglobin levels remained stable 24 hours after ARMs, and signs of pneumothorax, pneumomediastinum, or subcutaneous emphysema were absent. Fraction of inspired oxygen decreased significantly after ARMs (FiO2; p=0.003). Oxygen partial pressure (PaO2)/FiO2 ratio increased significantly (p=0.0002), and the oxygenation index was reduced (p=0.01), but all these improvements were transient. Recruited patients' 28-day mortality was 58%. Conclusions: ARMs, although feasible in the context of thrombocytopenia, lead only to transient improvements, and can cause significant hemodynamic instability.

RESUMO Objetivo: A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) pode ser uma condição devastadora em crianças com câncer e as manobras de recrutamento alveolar (MRA) podem melhorar a oxigenação e a sobrevida. O objetivo foi avaliar a viabilidade das MRA em crianças gravemente doentes com câncer e SDRA. Métodos: Analisamos retrospectivamente 31 manobras em 12 pacientes (idade mediana de 8,9 anos), com tumores sólidos (n=4), linfomas (n=2) e leucemias linfoide (n=2) e mieloide agudas (n=4). Os pacientes receberam pressão expiratória final positiva de 25 a 40 cmH20, com delta de pressão de 15 cmH2O por 60 segundos. Gasometrias foram analisadas pré e pós-manobras, bem como os parâmetros de ventilação, sinais vitais, hemoglobina, sinais clínicos de sangramento pulmonar e sinais radiológicos de barotrauma. Valores foram comparados com o teste de Wilcoxon. Resultados: A contagem mediana de plaquetas era de 53.200/mm3. Após as manobras, em dois pacientes, a pressão arterial média declinou mais de 20%, e quatro necessitaram de aumento de drogas vasoativas. A hemoglobina permaneceu estável 24 horas após a MRA, sem sinais de pneumotórax, pneumomediastino ou enfisema subcutâneo. Houve diminuição significativa nas frações inspiradas de oxigênio (FiO2; p=0,003). A relação pressão arterial de oxigênio (PaO2)/FiO2 aumentou (p=0,002), e o índice de oxigenação caiu (p=0,01), mas essas melhoras foram transitórias. A mortalidade em 28 dias foi de 58%. Conclusões: As MRA, embora viáveis no contexto da trombocitopenia, levam apenas a melhorias transitórias e podem causar instabilidade hemodinâmica significativa.

Enfermedad cardiovascular, oncológica y reumatológica, su comportamiento en pacientes COVID-19: Factores pronósticos, complicaciones y tratamiento

La infección por SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) puede presentar manifestaciones propias, pero también, puede exacerbar las de enfermedades preexistentes o provocar manifestaciones que simulen dichas patologías. Las enfermedades cardiovasculares, neoplásicas o reumatológicas son ejemplos de ello. Este tipo de patologías comparten factores de riesgo de mal pronóstico y de muerte por la infección, la posibilidad de desarrollar complicaciones a largo plazo, e implican un desafío al momento de instaurar medidas de seguimiento y tratamiento con requerimiento de valoración multidisciplinaria. Por ello, nuestro objetivo fue plantear las dificultades en el seguimiento a corto y largo plazo de este tipo de pacientes y evaluar cómo la pandemia afecta su tratamiento. La pandemia ha cambiado la práctica médica habitual, promoviendo nuevas formas de seguimiento de los pacientes, como la telemedicina, imponiendo jerarquizar la necesidad de atención y procedimientos presenciales, obligando a reasignar las partidas presupuestarias para poder hacer frente a la misma, con consecuencias que probablemente habrá que analizar a largo plazo.

SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) infection clinical course can present its own manifestations, but it can also exacerbate those of pre-existing diseases or cause manifestations that simulate said pathologies. Cardiovascular, cancer or rheumatological diseases are examples of this. These types of pathologies share risk factors for poor prognosis and death due to infection, the possibility of developing long-term complications, and they imply a challenge when establishing follow-up and treatment measures requiring multidisciplinary assessment. Therefore, our objective was to raise the difficulties in the short and long-term follow-up of this type of patients and to evaluate how the pandemic affects their treatment. The pandemic has changed the usual medical practice, promoting new forms of patient follow-up, such as telemedicine, imposing a hierarchy of the need for face-to-face care and procedures, forcing budget items to be reallocated to be able to deal with it, with consequences that are likely to it will have to be analyzed in the long term.

A infecção por SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) pode apresentar manifestações próprias, mas também pode exacerbar aquelas de doenças pré-existentes ou causar manifestações que simulam essas patologias. Doenças cardiovasculares, neoplásicas ou reumatológicas são exemplos disso. Esses tipos de patologias compartilham fatores de risco para mau prognóstico e óbito por infecção, possibilidade de desenvolvimento de complicações em longo prazo, e representam um desafio no estabelecimento de medidas de acompanhamento e tratamento que requerem avaliação multidisciplinar. Portanto, nosso objetivo foi levantar as dificuldades no acompanhamento a curto e longo prazo desse tipo de paciente e avaliar como a pandemia afeta seu tratamento. A pandemia alterou a prática médica usual, promovendo novas formas de acompanhamento do paciente, como a telemedicina, impondo uma hierarquia da necessidade de atendimento e procedimentos presenciais, obrigando a realocação de itens orçamentários para poderem lidar com ela, com consequências que provavelmente terá que ser analisado a longo prazo.

Impacto de la presión de distensión alveolar en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA): revisión narrativa / Impact of alveolar distention pressure on days under mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome (SDRA) / Impacto da pressão da distensão alveolar em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): revisão narrativa

Resumen: Introducción: El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se caracteriza por una heterogeneidad del daño en el parénquima pulmonar; la asociación entre el volumen tidal (Vt) y la distensibilidad pulmonar estática (Cst) puede ser evaluada mediante la presión de distensión (PD). Se desconoce hasta el día de hoy si el control de la PD impacta en otros objetivos, tales como la disminución de los días bajo ventilación mecánica. Material y métodos: Se realizó una revisión de artículos médicos científicos en Pubmed, EMBASE y Medigraphic con las siguientes palabras clave: «driving pressure¼ y «acute respiratory distress syndrome¼ para relacionar la PD y los días libres de ventilación mecánica en los principales estudios sobre SDRA; se analizaron las variables respiratorias reportadas por estas publicaciones y se tomaron estudios de revisión, revisiones sistematizadas y metaanálisis, lo cual fue evaluado por seis de los autores principales. Resultados: Se encontró en la revisión sistematizada la siguiente relación: los pacientes ventilados con SDRA y PD < 15 cmH2O se asociaban con menos días de ventilación mecánica con un valor de p = 0.03; los pacientes ventilados con SDRA y PD < 15 cmH2O, al comparar la mortalidad a 90 días, la disminuían, tomando un valor de p ≤ 0.0001; los pacientes sin SDRA y PD < 15 cm cmH2O, comparando la mortalidad a 28 días con una p = 0.005, las complicaciones pulmonares postoperatorias, la PD < 15 cmH2O y los valores de PD mayores a 15 cmH2O se asociaron con barotrauma, infecciones pulmonares postoperatorias, con una p ≤ 0.0001; en supervivencia y mortalidad a los 90 días, se correlacionó con una razón de momios (RM) de 0.60 a favor de PD < 15 cmH2O, y en mortalidad a 28 días con una RM de 0.29 a favor de la PD menor, al valor de corte. Conclusión: La PD se asocia con mortalidad de manera directamente proporcional y los valores más bajos de PD se asocian con menos días de ventilación mecánica.

Abstract: Introduction: ARDS is characterized by a heterogeneity of damage in the lung parenchyma and the association between tidal volume (Vt) and static lung compliance (Cst) can be evaluated by DP. Most studies on DP and ARDS focus on mortality, showing a lower percentage of survival while the level of DP is higher, however, it is unknown until today whether the control of DP impacts on other objectives such as decrease of days under mechanical ventilation. Material and methods: A systematic review of medical articles in Pubmed, EMBASE and Medigraphic was carried out with key words: driving pressure and acute respiratory distress syndrome to relate DP and days free of mechanical ventilation in the main studies on ARDS, analyzing the respiratory variables reported by these publications. Results: The relationship was found in the systematized review; that patients ventilated with ARDS and DP < 15 cmH2O was associated with fewer days of mechanical ventilation with a p = 0.03, patients with ARDS and DP < 15 cmH2O comparing mortality at 90 days, decreased their mortality with p ≤ 0.0001, patients without ARDS and PD < 15 cm cmH2O comparing mortality at 28 days with p = 0.005, patients with ARDS and DP association of postoperative pulmonary complications and DP < 15 cmH2O, DP values greater than 15 cmH2O was associated with barotrauma, postoperative pulmonary infections, with a p ≤ 0.0001 of, in survival and mortality at 90 days, correlated with a odds ratio (OR) of 0.60 in favor of DP less than 15 cmH2O and in mortality at 28 days with an OR of 0.29, in favor of DP below 15 cmH2O. Discussion: DP is associated with mortality in a directly proportional way. Conclusion: Lower values of DP are associated with fewer days of mechanical ventilation.

Resumo: Introdução: A SDRA é caracterizada pela heterogeneidade do dano do parênquima pulmonar e a associação entre volume corrente (Vt) e complacência pulmonar estática (Cst) pode ser avaliada por pressão de distensão alveolar (PD). Não se sabe até hoje se o controle da PD afeta outros objetivos, como redução de dias sob ventilação mecânica. Material e métodos: Foi realizada uma revisão de artigos médicos científicos no Pubmed, EMBASE e Medigraphic com palavras-chave: pressão de distensão e síndrome do desconforto respiratório agudo para relacionar PD e dias sem ventilação mecânica nos principais estudos de SDRA, analisando as variáveis relatados por essas publicações, realizando estudos de revisão, revisões sistemáticas e meta-análises, sendo avaliados por 6 dos principais autores. Resultados: A relação foi encontrada na revisão sistemática; que ventilaram pacientes com SDRA e PD < 15 cmH2O estiveram associados a menos dias de ventilação mecânica com p = 0.03, pacientes ventilados com SDRA e PD < 15 cmH2O comparando a mortalidade em 90 dias, sua mortalidade diminuiu com p ≤ 0.0001, pacientes sem SDRA e PD < 15 cm cmH2O comparando mortalidade em 28 dias com p = 0.005, associação de complicações pulmonares pós-operatórias e PD < 15 cmH2O, valores de PD maiores que 15 cmH2O foram associados a traumatismo barro, infecções pulmonares pós-operatórias , com p ≤ 0.0001 de, na sobrevida e mortalidade aos 90 dias, foi correlacionada com uma Odds Ratio (RM) de 0.60 a favor da PD menor que 15 cmH2O e na mortalidade aos 28 dias com uma RM de 0.29, a favor do PD menor que o valor de corte. Conclusão: a PD está associada à mortalidade de maneira diretamente proporcional. e valores mais baixos de PD estão associados a menos dias de ventilação mecânica.

Síndrome de distrés respiratorio agudo en paciente con COVID-19 / Acute respiratory distress syndrome in patient with COVID-19 / Síndrome do desconforto respiratório agudo em um paciente com COVID-19

Resumen: Introducción: La enfermedad por coronavirus (COVID-19 coronavirus disease por sus siglas en inglés) es una emergencia sanitaria, y una de las complicaciones más temidas es el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) dada su elevada mortalidad. Caso clínico: Paciente masculino de 59 años con antecedente de hipertensión y tabaquismo, que inicia síntomas posteriores a contacto con portador asintomático de COVID-19 proveniente del extranjero. La sintomatología que presentó fue mialgias, artralgias, febrícula de 37.7 grados, posteriormente fiebre de 38.4 grados, disnea, fatiga y odinofagia. Acude a consulta y se hospitaliza, otorgando tratamiento con cloroquina, azitromicina y oseltamivir por cuatro días; se tomó de muestra para COVID-19. El paciente mostró aumento de trabajo respiratorio, se tomó radiografía de tórax con opacidades heterogéneas periféricas de ambos pulmones y se corroboró por tomografía de tórax imagen de vidrio despulido. Presentó disnea progresiva e hipoxemia requiriendo manejo avanzado de la vía aérea y se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos Metabólicos donde se recibió con ventilación mecánica (VM), requiriendo sedación, analgesia, relajante muscular así como ventilación protectora. Se realizaron cambios de posición para evitar microatelectasias. Se obtuvo por cultivos Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli. El día 11 de estancia en la UCI se logró progresar ventilación mecánica hasta destete de ésta, y el paciente se egresó de dicho servicio 48 horas después. Conclusiones: El presente caso evidencia el progreso del daño pulmonar por COVID-19 causando falla respiratoria que requirió ventilación mecánica, el tratamiento crítico consistió en fortalecer la dinámica de calidad enfatizando monitoreo ventilatorio, hemodinámico y metabólico.

Abstract: Introduction: Coronavirus disease (COVID-19) is a health emergency and one of the most feared complications is acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to its high mortality. Clinical case: A 59-year-old male patient with a history of hypertension and smoking, who begins to show symptoms after contact with an asymptomatic carrier of COVID-19 from abroad. The symptoms presented were myalgia, arthralgia, 37.7-degree fever, later 38.4-degree fever, dyspnea, fatigue and odynophagia. He went to the clinic and was hospitalized, being treated with chloroquine, azithromycin and oseltamivir for four days and a sample was taken for COVID-19. The patient presented increased respiratory work, chest radiography was taken with heterogeneous peripheral opacities of both lungs and was corroborated by chest tomography image of polished glass. He presented progressive dyspnea and hypoxemia requiring advanced airway management and was transferred to the metabolic intensive care unit where he was received with mechanical ventilation (MV), requiring sedation, analgesia, muscle relaxant, as well as protective ventilation. Changes of position were made to avoid micro atelectasis. It was obtained by culture of Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli. On the 11th day of the stay in ICU, mechanical ventilation was achieved until weaning, and the patient was discharged from ICU 48 hours later. Conclusions: The present case evidences the progress of lung damage by COVID-19 causing respiratory failure requiring mechanical ventilation, where the critical treatment consisted in strengthening the quality dynamics emphasizing ventilatory, hemodynamic and metabolic monitoring.

Resumo: Introdução: A doença por coronavírus (COVID-19 coronavirus disease, por sus siglas en inglés) é uma emergência de saúde, e uma das complicações mais temidas é a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), dada sua alta mortalidade. Caso clínico: Paciente do sexo masculino, 59 anos, com história de hipertensão e tabagismo, que iniciou os sintomas após contato com portador de COVID-19 assintomático do exterior. Os sintomas que apresentou foram mialgias, artralgias, febrícula de 37.7 graus, posterioriormente febre de 38.4 graus, dispnéia, cansaço e odinofagia, assiste a consulta médica e é hospitalizado, iniciando tratamento com cloroquina, azitromicina e oseltamivir durante 4 dias e foi uma colhida amostra por COVID-19. O paciente apresentava aumento do esforço respiratório, radiografia de tórax com opacidades periféricas heterogêneas de ambos pulmões e imagem em vidro fosco corroborada pela tomografia de tórax. Apresentou dispnéia progressiva e hipoxemia com necessidade de manejo avançado das vias aéreas e foi encaminhado para unidade de terapia intensiva metabólica onde recebeu ventilação mecânica (VM), necessitando de sedação, analgesia, relaxante muscular, além de ventilação protetora. Mudanças de posição foram feitas para evitar micro atelectasia. No cultivo obtivemos Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli. No 11 dia de internação na UTI, a ventilação mecânica foi progredida até o desmame, sendo dispensado do referido serviço 48 horas depois. Conclusões: O presente caso mostra a evolução do dano pulmonar por COVID-19 causando insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica, onde o tratamento crítico consistiu no fortalecimento da dinâmica de qualidade com ênfase na monitoração ventilatória, hemodinâmica e metabólica.

COVID-19: relación entre enzima convertidora de angiotensina 2, sistema cardiovascular y respuesta inmune del huésped

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) provoca el síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), pudiendo ser particularmente perjudicial para los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) subyacente, y siendo una causa de morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo. El virus infecta las células huésped a través de los receptores de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA2) y su internalización del complejo en dicha célula. ACE2 es un componente enzimático clave del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), degradando angiotensina (Ang) II, un péptido con múltiples acciones que promueven ECV, y generando Ang-(1-7), que antagoniza los efectos de Ang II. Además, la evidencia experimental sugiere que el bloqueo de SRAA por los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de tipo 1 de Ang II, aumentan la ECA2 que, en parte, contribuye al beneficio de estos pacientes. Este virus lleva a una neumopatía, al tiempo que causa lesiones agudas de miocardio y daño crónico al sistema cardiovascular. Esta lesión miocárdica se presenta en la fase más severa de COVID-19; pero aún, el mecanismo fisiopatológico de la lesión no fue esclarecido. Por lo tanto, se debe prestar especial atención a la protección cardiovascular durante el tratamiento para COVID-19. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una enfermedad clínica de alta mortalidad, y ACE2 tiene un efecto protector sobre este tipo de lesión pulmonar aguda. La investigación actual muestra que el mal pronóstico de los pacientes con COVID-19 está relacionado con factores como género masculino, la edad >60 años, las enfermedades subyacentes: hipertensión, diabetes, ECV, SDRA secundario y otros factores relevantes. Si bien los datos son limitados, los posibles mecanismos de lesión miocárdica incluyen la entrada viral directa a través del receptor de membrana de la ECA2 y la toxicidad en las células huésped, la lesión de miocitos relacionada con la hipoxia y el síndrome de liberación de citoquinas mediado por el sistema inmune, necesitándose más estudios para esclarecer el mecanismo de cardiotoxicidad y su prevención. En este artículo se actualiza el conocimiento actual de la biología del SARS-CoV-2 y los posibles mecanismos de lesión miocárdica debido a toxicidades virales y respuestas inmunes del huésped.

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) causes severe acute respiratory syndrome due to coronavirus 2 (SARS-CoV-2), and can be particularly detrimental to patients with underlying cardiovascular disease (CVD), and is a cause of morbidity and mortality. significant worldwide. The virus infects host cells through angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) receptors and their internalization of the complex into that cell. ACE2 is a key enzyme component of the renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) system, degrading angiotensin (Ang) II, a peptide with multiple actions that promote CVD, and generating Ang- (1-7), which antagonizes the effects of Ang II . Furthermore, experimental evidence suggests that blocking SRAA by ACE inhibitors and Ang II type 1 receptor antagonists increases ACE2, which in part contributes to the benefit of these patients. This virus leads to lung disease, while causing acute myocardial injury and chronic damage to the cardiovascular system. This myocardial injury occurs in the most severe phase of COVID-19; but still, the pathophysiological mechanism of the injury was not clarified. Therefore, special attention should be paid to cardiovascular protection during treatment for COVID-19. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a highmortality clinical disease, and ACE2 has a protective effect on this type of acute lung injury. Current research shows that the poor prognosis of COVID-19 patients is related to factors such as male gender, age> 60 years, underlying diseases: hypertension, diabetes and CVD, secondary ARDS, and other relevant factors. Although the data is limited, possible mechanisms of myocardial injury include direct viral entry through the ACE2 membrane receptor and host cell toxicity, hypoxia-related myocyte injury, and cytokine release syndrome. mediated by the immune system, further studies are needed to clarify the mechanism of cardiotoxicity and its prevention. This article updates current knowledge of the biology of SARS-CoV-2 and the possible mechanisms of myocardial injury due to viral toxicities and host immune responses.

A doença de coronavírus 2019 (COVID-19) causa síndrome respiratória aguda grave devido ao coronavírus 2 (SARSCoV-2) e pode ser particularmente prejudicial para pacientes com doença cardiovascular subjacente (DCV) e é uma causa de morbidade e mortalidade significativo em todo o mundo. O vírus infecta as células hospedeiras através dos receptores da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) e sua internalização do complexo nessa célula. O ACE2 é um componente enzimático chave do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), degradando a angiotensina (Ang) II, um peptídeo com múltiplas ações que promovem DCV e gerando Ang- (1-7), que antagoniza os efeitos da Ang II . Além disso, evidências experimentais sugerem que o bloqueio do SRAA por inibidores da ECA e antagonistas dos receptores Ang II tipo 1 aumenta a ECA2, o que em parte contribui para o benefício desses pacientes. Este vírus leva a doenças pulmonares, causando lesão miocárdica aguda e danos crônicos ao sistema cardiovascular. Essa lesão do miocárdio ocorre na fase mais grave do COVID-19; mas ainda assim, o mecanismo fisiopatológico da lesão não foi esclarecido. Portanto, atenção especial deve ser dada à proteção cardiovascular durante o tratamento para COVID-19. A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma doença clínica de alta mortalidade e a ECA2 tem um efeito protetor sobre esse tipo de lesão pulmonar aguda. Pesquisas atuais mostram que o mau prognóstico dos pacientes com COVID-19 está relacionado a fatores como sexo masculino, idade> 60 anos, doenças subjacentes: hipertensão, diabetes e DCV, SDRA secundária e outros fatores relevantes. Embora os dados sejam limitados, os possíveis mecanismos de lesão do miocárdio incluem entrada viral direta através do receptor da membrana ACE2 e toxicidade das células hospedeiras, lesão de miócitos relacionados à hipóxia e síndrome de liberação de citocinas.mediados pelo sistema imunológico, são necessários mais estudos para esclarecer o mecanismo da cardiotoxicidade e sua prevenção. Este artigo atualiza o conhecimento atual da biologia da SARS-CoV-2 e os possíveis mecanismos de lesão do miocárdio devido a toxicidades virais e respostas imunes do hospedeiro.

Management of a bi-caval dual lumen cannula clot obstruction after TEE guided diagnosis: a case report / Conduta em obstrução por coágulo em cânula de duplo lúmen bicaval após diagnóstico guiado por ETE: relato de caso

Abstract Background: Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation is an established therapy for patients with refractory acute respiratory distress syndrome (ARDS). One complication related to the use of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation is thrombosis despite proper anticoagulation. We report the diagnosis and management of a clot-obstruction in a single site cannula placed through the internal jugular vein, guided by transesophageal echocardiography. Case report: A 39 year-old male developed acute respiratory distress syndrome and hemodynamic instability after an episode of pulmonary aspiration in the ICU. Eight hours after placement of a single site veno-venous extracorporeal membrane oxygenation, suddenly the perfusionist noticed a reduction in flow. TEE showed a thrombus-like mass obstructing the inflow port in SVC and inflow at IVC was intact. After unsuccessful attempts to reposition the cannula, the team decided to insert additional femoral inflow cannula through the IVC. The single site catheter was then pulled out until its tip was positioned in the right atrium and all three ports of the catheter were switched to the infusion ports. After this, flows and oxygenation improved significantly. Unfortunately, despite all of the efforts, the patient died 2 days later. Discussion: The diagnosis of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation cannula obstruction is based on reduced inflow rates, hemodynamic instability and poor oxygenation of blood. TEE allows evaluation of the flows inside the cannula and in this case, an obstruction was found. The management presented points to the fact that in a situation of catheter obstruction caused by a clot, there is a feasible alternative to assure minimal interruption of the hemodynamic support offered by the veno-venous extracorporeal membrane oxygenation.

Resumo Justificativa: A oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa é terapia estabelecida para pacientes com a síndrome do desconforto respiratório agudo. Uma complicação relacionada ao uso da oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa é trombose apesar de anti-coagulação adequada. Relatamos o diagnóstico e conduta em obstrução por coágulo em cânula de acesso único inserida pela veia jugular interna, guiada por ecocardiografia transesofageana. Relato de caso: Paciente do sexo masculino de 39 anos desenvolveu síndrome do desconforto respiratório agudo e instabilidade hemodinâmica após episódio de aspiração pulmonar na UTI. Oito horas após a instalação de oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa de acesso único, o perfusionista notou repentina redução no fluxo. A ETE revelou massa semelhante a um trombo obstruindo o portal de fluxo de entrada na VCS e o fluxo de saída na VCI estava intacto. Após tentativas sem sucesso para reposicionar a cânula, a equipe decidiu inserir cânula de entrada de fluxo adicional pela VCI. O catéter de acesso único foi, então, puxado até que sua ponta se posicionasse no átrio direito e todos os três portais do catéter fossem transferidos para os portais de infusão. A seguir, os fluxos e oxigenação melhoraram significativamente. Infelizmente, apesar dos esforços, o paciente foi a óbito 2 dias depois. Discussão: O diagnóstico de obstrução de cânula da oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa se baseia em velocidades reduzidas de entrada de fluxo, instabilidade hemodinâmica e oxigenação pobre do sangue. A ETE permite a avaliação dos fluxos dentro da cânula, e nesse caso foi encontrada obstrução. A técnica apresentada aponta para o fato de que em situação de obstrução de catéter causada por coágulo, existe alternativa factível para garantir interrrupção mínima do suporte hemodinâmico oferecido pela oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa.

Management of acute respiratory distress syndrome in a child with adenovirus pneumonia: case report and literature review / Manejo da síndrome do desconforto respiratório agudo em criança com pneumonia por adenovírus: relato de caso e revisão da literatura

ABSTRACT Objective: To report the case of a child who developed acute respiratory distress syndrome (ARDS) from a pulmonary infection by adenovirus. Case description: A female patient aged 2 years and 6 months, weighting 10,295 grams developed fever, productive cough and vomiting, later on progressing to ARDS despite initial therapy in accordance with the institutional protocol for ARDS treatment. The child evolved to refractory hypoxemia and hypercapnia, requiring high parameters of mechanical pulmonary ventilation and use of vasoactive agents. In the treatment escalation, the patient received steroids, inhaled nitric oxide (iNO), was submitted to the prone position, started oscillatory high-frequency ventilation (HFOV) and extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) was indicated due to severe refractory hypoxemia. During this time, the patient's clinical response was favorable to HFOV, improving oxygenation index and hypercapnia, allowing the reduction of vasoactive medications and mechanical ventilation parameters, and then the indication of ECMO was suspended. The patient was discharged after 26 days of hospital stay without respiratory or neurological sequelae. Comments: Adenovirus infections occur mainly in infants and children under 5 years of age and represent 2 to 5% of respiratory diseases among pediatric patients. Although most children with adenovirus develop a mild upper respiratory tract disease, more severe cases can occur. ARDS is a serious pulmonary inflammatory process with alveolar damage and hypoxemic respiratory failure; Adenovirus pneumonia in children may manifest as severe pulmonary morbidity and respiratory failure that may require prolonged mechanical ventilation. Exclusive pulmonary recruitment and HFOV are advantageous therapeutic options.

RESUMO Objetivo: Descrever paciente que evoluiu com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) a partir de infecção pulmonar por adenovírus. Descrição do caso: Paciente de dois anos e seis meses, sexo feminino, peso de 10295 g, que apresentou com quadro de febre, tosse produtiva e vômitos, evoluindo para SDRA. Apesar da terapêutica inicial em conformidade com o protocolo institucional de tratamento da SDRA, a criança evoluiu para hipoxemia e hipercapnia refratárias, necessitando de elevados parâmetros de ventilação pulmonar mecânica e utilização de agentes vasoativos. No escalonamento da terapêutica, a paciente recebeu terapias adjuvantes, foi iniciada ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF) e indicada oxigenação por membrana extracorpórea (OMEC) pela hipoxemia grave refratária. Nesse ínterim, a paciente apresentou resposta clínica favorável à VOAF, melhorando do quadro ventilatório e possibilitando a redução das medicações vasoativas e dos parâmetros de ventilação mecânica. A paciente recebeu alta hospitalar após 26 dias de internação, sem sequelas respiratórias ou neurológicas. Comentários: As infecções por adenovírus ocorrem principalmente em lactentes e crianças com menos de cinco anos de idade e representam de 2 a 5% das doenças respiratórias entre os pacientes pediátricos. Embora a maioria das crianças com infecção por adenovírus desenvolva doença leve do trato respiratório superior, casos mais graves podem ocorrer com comprometimento do trato respiratório inferior. A pneumonia por adenovírus em crianças pode se manifestar com morbidade pulmonar grave e insuficiência respiratória com risco de vida, o que resulta na necessidade de suporte mecânico prolongado. O recrutamento pulmonar exclusivo pela VOAF pode ser uma opção terapêutica útil.

Uso da ventilação não invasiva na SDRA e pneumonia secundária a H1N1: revisão sistemática / Use of non-invasive ventilation in ARDS and secondary pneumonia H1N1: systematic review

INTRODUÇÃO: A influenza A é uma infecção respiratória aguda, associada a epidemias e pandemias, sendo um vírus de comportamento sazonal. O uso precoce da ventilação não invasiva tem se mostrado um tratamento de primeira linha em pacientes com síndrome do desconforto respiratório e pneumonia secundaria a influenza A H1N1, resultando em menores taxas de mortalidade. OBJETIVO: Investigar através de revisão sistemática o uso da ventilação não invasiva em pacientes diagnosticados com Influenza A H1N1, secundário a pneumonia e a síndrome do desconforto respiratório agudo. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram realizadas buscas nas bases de dados do Periódicos Capes, Science Direct, SciELO, e Pubmed, selecionandose os estudos desenvolvidos nos últimos 10 anos, não sendo imposta restrição de idiomas para a pesquisa. A qualidade metodológica dos estudos foi apontada utilizando a escala de PEDro. RESULTADOS: 16 estudos preencheram o critério de elegibilidade e foram incluídos neste estudo segundo escore de PEDro. Nove estudos mostraram que o uso da ventilação não invasiva foi eficiente em pacientes de média e baixa hipoxemia, diminuindo a taxa de intubação orotraqueal e doenças associadas, menor permanência hospitalar e menores taxas de mortalidade. CONCLUSÃO: O uso da VNI em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo e pneumonia secundária ao vírus influenza A H1N1 mostrou-se relevante na reversão da hipoxemia moderada e leve. Critérios, parâmetros e protocolos bem estabelecidos, torna-se muito útil, juntamente com profissionais experientes e preparados, visando assim uma menor taxa de intubação orotraqueal e doenças associadas, e consequentemente uma menor permanência hospitalar e menores taxas de mortalidade.

INTRODUCTION: Influenza A is an acute respiratory infection, associated with epidemics and pandemics, being a virus with seasonal behavior. Early use of noninvasive ventilation has been shown to be first-line treatment in patients with respiratory distress syndrome and influenza A H1N1 secondary pneumonia, resulting in lower mortality rates. OBJECTIVE: To investigate through a systematic review the use of noninvasive ventilation in patients diagnosed with influenza A H1N1, secondary to pneumonia and acute respiratory distress syndrome. MATERIALS AND METHODS: Searches were carried out in the Capes, Science Direct, SciELO, and Pubmed journals, selecting the studies developed in the last 10 years, with no language restriction for the research. The methodological quality of the studies was indicated using the PEDro scale. RESULTS: 16 studies met the eligibility criteria and were included in this study according to PEDro score. Where 9 studies showed that the use of noninvasive ventilation was efficient in patients with medium and low hypoxemia, decreasing the rate of orotracheal intubation and associated diseases, shorter hospital stay and lower mortality rates. CONCLUSION: The use of NIV in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome and influenza A H1N1 secondary pneumonia has been shown to be relevant for reversing moderate and mild hypoxemia. Well-established criteria, parameters and protocols become very useful, along with experienced and prepared professionals, thus aiming at a lower rate of orotracheal intubation and associated diseases, and consequently a shorter hospital stay and lower mortality rates.

Comparação entre ventilação mecânica convencional protetora e ventilação oscilatória de alta frequência associada à posição prona / Comparison between conventional protective mechanical ventilation and high-frequency oscillatory ventilation associated with the prone position

RESUMO Objetivo: Comparar os efeitos da ventilação oscilatória de alta frequência e da ventilação mecânica convencional protetora associadas à posição prona quanto à oxigenação, à histologia e ao dano oxidativo pulmonar em modelo experimental de lesão pulmonar aguda. Métodos: Foram instrumentados com traqueostomia, acessos vasculares e ventilados mecanicamente 45 coelhos. A lesão pulmonar aguda foi induzida por infusão traqueal de salina aquecida. Foram formados três grupos experimentais: animais sadios + ventilação mecânica convencional protetora, em posição supina (Grupo Controle; n = 15); animais com lesão pulmonar aguda + ventilação mecânica convencional protetora, posição prona (GVMC; n = 15); animais com lesão pulmonar aguda + ventilação oscilatória de alta frequência, posição prona (GVAF; n = 15). Após 10 minutos do início da ventilação específica de cada grupo, foi coletada gasometria arterial, sendo este momento denominado tempo zero, após o qual o animal foi colocado em posição prona, permanecendo assim por 4 horas. O estresse oxidativo foi avaliado pelo método de capacidade antioxidante total. A lesão tecidual pulmonar foi determinada por escore histopatológico. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados: Ambos os grupos com lesão pulmonar aguda apresentaram piora da oxigenação após a indução da lesão comparados ao Grupo Controle. Após 4 horas, houve melhora significante da oxigenação no grupo GVAF comparado ao GVMC. A análise da capacidade antioxidante total no plasma mostrou maior proteção no GVAF. O GVAF apresentou menor escore de lesão histopatológica no tecido pulmonar que o GVMC. Conclusão: A ventilação oscilatória de alta frequência, associada à posição prona, melhora a oxigenação, e atenua o dano oxidativo e a lesão pulmonar histopatológica, comparada com ventilação mecânica convencional protetora.

ABSTRACT Objective: To compare the effects of high-frequency oscillatory ventilation and conventional protective mechanical ventilation associated with the prone position on oxygenation, histology and pulmonary oxidative damage in an experimental model of acute lung injury. Methods: Forty-five rabbits with tracheostomy and vascular access were underwent mechanical ventilation. Acute lung injury was induced by tracheal infusion of warm saline. Three experimental groups were formed: healthy animals + conventional protective mechanical ventilation, supine position (Control Group; n = 15); animals with acute lung injury + conventional protective mechanical ventilation, prone position (CMVG; n = 15); and animals with acute lung injury + high-frequency oscillatory ventilation, prone position (HFOG; n = 15). Ten minutes after the beginning of the specific ventilation of each group, arterial gasometry was collected, with this timepoint being called time zero, after which the animal was placed in prone position and remained in this position for 4 hours. Oxidative stress was evaluated by the total antioxidant performance assay. Pulmonary tissue injury was determined by histopathological score. The level of significance was 5%. Results: Both groups with acute lung injury showed worsening of oxygenation after induction of injury compared with the Control Group. After 4 hours, there was a significant improvement in oxygenation in the HFOG group compared with CMVG. Analysis of total antioxidant performance in plasma showed greater protection in HFOG. HFOG had a lower histopathological lesion score in lung tissue than CMVG. Conclusion: High-frequency oscillatory ventilation, associated with prone position, improves oxygenation and attenuates oxidative damage and histopathological lung injury compared with conventional protective mechanical ventilation.